Роль восстановления дыхательных путей при лечении пациентов с дисфункцией ВНЧС и нарушениями прикуса

Уважаемые посетители сайта Семейного стоматологического центра «Диал-Дент», мы продолжаем знакомить вас с самыми современными научными статьями, опубликованными в лучших стоматологических журналах. Их отбирают для вас специалисты «Диал-Дент». Эти статьи будет интересно читать тем, кто планирует сложное стоматологическое лечение. Текст снабжен комментариями врачей «Диал-Дент» для разъяснения некоторых моментов. Комментарии выделены шрифтом.

Состояние верхних дыхательных путей оказывает огромное влияние на состояние прикуса. Первыми эту взаимосвязь заметили ортодонты (специалисты по выравниванию зубов и исправлению прикуса). Ортодонты увидели, что у детей, у которых по каким-то причинам не дышит нос, происходит нарушение правильного прикуса и формирование зубочелюстных аномалий. У взрослых наблюдаются такие же эффекты, только проявляются они в изменении позиции нижней челюсти относительно черепа. Это приводит к ряду серьезнейших нарушений, начиная от ночного апноэ и заканчивая повышенной стираемостью зубов. Поэтому в некоторых сложных случаях в Семейном стоматологическом центре «Диал-Дент» стоматолог и ЛОР-врач часто работают совместно.

Главный врач «Диал-Дент» С.В. Цукор

Источник: Dental Market №2 2012 стр. 69-73.

Константин Ронкин, DMD, LVIF (Boston Institute of Aesthetic Dentistry)

Courtney Wager, RDH (Dream Smile Dental, MA)

Sam Ronkin (Curry College, MA) Бостонский Институт Эстетической Стоматологии

В истории Нобелевских премий в области медицины можно выделить четыре наиболее выдающихся открытия, благодаря кото­рым были спасены миллионы человеческих жизней. В 1901 году Вильгельм Конрад Рентген получил Нобелевскую премию за от­крытие лучей, предоставляющих возможность без хирургического вмешательства видеть то, что происходит внутри человечес­кого организма¹. Вторая премия была вручена в 1923 году Фредерику Гранту Бантингу и Джону Джеймсу Рикард Маклеоду за открытие инсулина.² Третье революционное открытие, удостоенное Нобелевской премии в 1945 году, было сделано Александ­ром Флемингом, Эрнстом Чайном и Говардом Флорей - ученые открыли пенициллин.³ Четвертая значимая Нобелевская премия была выдана Роберту Фурчготту Луису Игнарро и Фериду Мурад за открытие роли оксида натрия в физиологии сердечно-сосу­дистой системы.⁴ Последнее открытие имеет непосредственное отношение к теме данной статьи, именно благодаря ему совре­менная стоматология способна сохранить жизни миллионам.

Взаимосвязь дыхательных путей с развитием челюстей, кранио-фациального скелета и дисфункцией ВНЧС хорошо отражена в исследова­ниях и литературе. Достаточное раз­витие дыхательных путей зависит от хорошего роста челюстей и крани­ального скелета. Равно как и доста­точное развитие челюстей и крани­ального отдела зависит от хорошего развития дыхательных путей. ⁵

Объем дыхательных путей в значи­тельной степени влияет на способ­ность организма утилизировать кис­лород, люди с недостаточным разви­тием верхних дыхательных путей имеют больше проблем со здоровьем, по сравнению с остальными. В лите­ратуре отмечена прямая зависи­мость между суженными дыхатель­ными путями и развитием у пациен­та заболеваний верхних дыхатель­ных путей, астмы, ночного апноэ, гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний.⁶

С возрастом размеры дыхательных путей уменьшаются. Язычок мягко­го неба, язык и ткани гортани теря­ют свой тонус и становятся дряблы­ми. Повышенный вес еще больше усугубляет эту ситуацию⁷, так как набор веса прямо пропорционален увеличению объема языка, мягкого неба и мягких тканей носоглотки.⁸

Все вышесказанное может приво­дить к тому, что во время сна в ре­зультате гравитации происходит западение нижней челюсти, языка и язычка мягкого неба назад. Таким образом, блокируются дыхательные пути, что, в свою очередь, способст­вует развитию храпа.

В раннем детском возрасте в резуль­тате пищевой (коровье молоко) или бытовой (загрязнение окружающей среды) аллергии, неправильного вскармливания, нарушения баланса зубочелюстной системы, разраста­ния лимфоидной ткани в виде аде­ноидов и небных миндалин, в сред­нем в 80% случаев возникает дефор­мация верхней и нижней челюстей, которая приводит к сужению верх­ней челюсти и дистальному положе­нию суженной нижней челюсти.⁹

Как результат, возникает дистальное смещение языка, обтурация верхних дыхательных путей, смещение шей­ного отдела позвоночника кпереди, ротация первого и второго шейных позвонков, нарушение осанки.¹⁰ Кроме того, превалирует ротовой тип дыхания.¹¹ Нарушение носового дыхания оказывает огромное влия­ние не только на развитие зубочелюстной системы ребенка, но и на развитие всего организма.¹²

Оксид азота (NO) - газ, являющийся ключевым компонентом в здоровье человека. Он вырабатывается в па­зухах носа и секретируется в носо­вые проходы. При носовом дыхании он попадает с вдыхаемым воздухом в легкие, где способствует лучшему проникновению кислорода в кровь. NO является мощным естественным сосудорасширяющим веществом¹³ и нейротрансмиттером в головном мозге, кроме того, он увеличивает насыщение кислородом тканей поч­ти всех органов организма.¹⁴ Иссле­дования показали, что при блокиро­вании выработки оксида азота у здо­рового человека возникает гиперто­ния, снижается функция сердечной мышцы, нарушается свертывае­мость крови.¹⁵

При недостаточности носового ды­хания положительное влияние окси­да азота значительно снижается. Исследования подтверждают тот факт, что пациенты с ротовым типом дыхания получают меньше кислоро­да. Поэтому пациенты с нарушени­ем окклюзии (дистальный прикус, открытый прикус), патологией ВНЧС и состоянием ночного апноэ, у которых часто наблюдается наруше­ние носового дыхания, составляют группу повышенного риска в плане сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, гипертонии.¹⁶ В исследовании, проведенном при участии 310 пациентов с нарушен­ным носовым дыханием в возрасте от 4 до 31 года, было показано, что расширение верхней челюсти с по­мощью ортодонтического лечения благоприятно влияет на восстанов­ление функции дыхания у пациентов с искривленной перегородкой носа, хроническими отитами, ринитами и астмой.

Также было показано улучшение состояния пациентов с респиратор­ными заболеваниями и заболева­ниями верхних дыхательных путей после ортодонтического расшире­ния верхней челюсти. 80% из общего числа пациентов полностью вос­становили носовое дыхание в течение 1-3 месяцев после проведен­ного ортодонтического лечения.¹⁷

Этот лечебный потенциал исправления прикуса постоянно используют врачи ортодонтического отделения «Диал-Дент», работая совместно с ЛОР-врачами.

Основными факторами, стимулиру­ющими возникновение ротового ти­па дыхания, являются искусствен­ное вскармливание, детские вред­ные привычки, переднее проклады­вание языка, увеличенные аденоиды и небные миндалины.¹⁶

Ранняя диагностика и лечение, нап­равленные на нормализацию носо­вого дыхания, расширение верхней челюсти, нормализацию положения нижней челюсти и осанки, восстановление функции языка, губ и щек, являются ключевым компонентом не только в лечении патологии при­куса, но и в профилактике ночного апноэ, сердечно-сосудистых заболе­ваний, гипертонии, диабета.

Рис. 1-2. Фотографии перед началом лечения в 8 лет и в 12 лет

Рис. 3. Профиль до лечения

Рис. 4. Слабая круговая мышца рта

Рис. 5. Диагностические модели

Рис. 6. ТРГ - расшифровка по Сусони

Клинический случай

Пациентка Эрин, 12 лет, обратилась за повторной консультацией на предмет ортодонтического лечения, которое она начала в возрасте 8 лет в другой клинике (рис. 1).

Лечение заключалось в расширении верхней челюсти за счет форсиро­ванного раскрытия небного шва. На момент консультации у пациентки наблюдалось недоразвитие верхней челюсти, дистальное положение нижней челюсти, снижение высоты прикуса, скученное положение зубов на нижней челюсти (рис. 2).

Внешние лицевые признаки харак­теризовались уплощением верхней губы, слабой круговой мышцей рта, напряжением мышц в области подбородка при смыкании (рис. 3-4).

Общее состояние пациентки характеризовалось наличием хронических головных болей, связанных с хроническим синуситом и постоянным кашлем, возникших вследствие хронического аллергического бронхита, который был диагностирован около года тому назад. Пациентке был проведен тест на аллергены и по его результатам назначено медикаментозное лечение антитраата препаратами, которые она принимала ежедневно на протяжении последнего года.

В возрасте 8 лет пациентке были удалены аденоиды и небные миндалины. Однако, ротовой тип дыхания оставался основным типом, особенно в ночное время.

Согласно расчету моделей по Шварцу, были сделаны следующие выводы: верхняя челюсть пациентки нормального размера в поперечном измерении (рис. 5), нижняя челюсть сужена на 2 мм в области первых премоляров, в области первых моляров - в норме. Взаимоотношения зубных рядов в области клыков и моля­ров - по II классу. Нижняя центральная линия смещена вправо.

Телерентгенологическое обследование (расшифровка по Сусони плюс, рис. 6) выявило, что у пациентки наблюдается скелетный I класс с выраженной тенденцией к III классу.

Длина верхней челюсти - нормаль­ная, позиция - укорочена спереди, удлинена сзади. Длина переднего отдела верхней челюсти укорочена - 29 мм (норма 32,5), длина нижней челюсти - нормальная, позиция - нормальная.

Точка В находится на 3 мм кпереди от передней дуги, что говорит о взаи­моотношениях верхней и нижней челюстей по III классу. Причина та­ких взаимоотношений в ретро позиции верхней челюсти (ANS - 5 мм дистально по отношению к передней дуге). Тенденция роста - вертикаль­ная, за счет большого наклона (79°) мандибулярной плоскости.

Ментон находится на 4 мм книзу относительно возрастной нормы, что дает скелетный открытый при­кус. Дыхательные пути - СИЛЬНО СУЖЕНЫ (рис. 7).

Наклон верхних резцов по отноше­нию к оптической плоскости нор­мальный, нижние резцы находятся в ретруссии (83° при норме 95 - 102).

Рис. 7. ТРГ до лечения. Значительное сужение дыхательных путей

Рис. 8. Тест на содержание оксида азота

Рис. 9. Аппарат на верхнюю челюсть с сагиттальными и трансверсальным винтами

Рис. 10. Аппарат на нижнюю челюсть

Рис. 11. Прайм активатор для увеличения уровня оксида азота

Рис 12. Профиль после расширения верхней челюсти

В связи с тем, что у пациентки наб­людалось нарушение носового дыха­ния, был проведен тест на содержа­ние оксида азота в организме, кото­рый показал недостаточный уровень (рис. 8).

Тест позволяет судить об общем уровне оксида азота в организме по измерениям этого уровня в слюне пациента.

На индикатор, который подобно лак­мусовой бумажке изменяет цвет в зависимости от уровня оксида азота, наносится слюна. При сравнении цвета индикатора со шкалой содержания оксида азота, определяются четыре уровня содержания оксида азота в организме: недостаточный, сниженный, нормальный и оптимальный (рис. 8).

По результатам клинического обсле­дования, изучения диагностических моделей и ТРГ, был поставлен диаг­ноз и выработан план лечения. Ос­новной проблемой данного случая было выраженное сужение дыха­тельных путей и тенденция верти­кального роста нижней челюсти. Не­обходимо было развить премаксилу, чтобы преодолеть формирование III класса и улучшить профиль лица.

В то же время, для предупреждения формирования скелетного открыто­го прикуса необходимо было следить за ростом нижней челюсти. Несмот­ря на то, что верхняя челюсть была нормально развита в трансферзальной плоскости, было принято реше­ние расширить ее для улучшения состояния дыхательных путей.

Поэтому первый этап лечения, нап­равленный на развитие премаксилы и расширение верхней челюсти с уп­лощением неба, проводился с помощью несъемного аппарата на верхнюю челюсть с сагиттальными и трансверсальным винтами (рис. 9). На нижней челюсти был использо­ван несъемный аппарат для сохра­нения места для вторых премоляров и изменения угла наклона нижних фронтальных резцов (рис. 10).

В связи с недостаточным уровнем оксида азота в организме у пациент­ки, было рекомендовано использова­ние пищевой добавки Prime activator компании Qivana (рис. 11). Эта добавка, представляющая собой смесь натуральных продуктов, стимулиру­ет естественный физиологический механизм выработки оксида азота организмом.¹⁸

По завершению первого этапа лечения с помощью вышеперечисленных аппаратов было достигнуто значи­тельное развитие премаксилы, что улучшило профиль пациента и восстановило нормальный вид верхней губы (рис. 12). Смыкание губ стало нормальным, восстановилось носо­вое дыхание, исчезли респиратор­ные симптомы, головные боли, было отменено медикаментозное лечение по поводу аллергии. Пациентка от­мечала значительное улучшение са­мочувствия, настроения и повышение возможностей организма при за­нятиях спортом (улучшение резуль­татов, отсутствие одышки, усталос­ти и т.д.).

Боковая ТРГ, сделанная по оконча­нии первого этапа лечения, показы­вает значительное расширение ды­хательных путей и нормализацию осанки в области шейного отдела позвоночника (рис. 13-15).

В настоящее время пациентка про­ходит второй этап лечения с по­мощью брекетной системы с целью создания оптимальной окклюзии (рис. 16).

Рис 13. ТРГ после расширение верхней челюсти. Дыхательные пути значительно увеличились

Рис 14-15. Улучшение осанки после лечения

Рис. 16. Второй этап ортодонтического лечения

Заключение

Нарушение носового дыхания явля­ется одним из ключевых факторов в формировании патологии прикуса, дисфункции ВНЧС и ночного апноэ. Наряду со стоматологическими проблемами, нарушение дыхания и су­жение дыхательных путей приводят к снижению уровня оксида азота, важного компонента в поддержании здоровья организма, в частности, сердечно-сосудистой системы. Ортодонтическое лечение, направ­ленное на развитие челюстей, в по­давляющем большинстве случаев способно нормализовать дыхание. Использование пищевых добавок или определенной диеты может спо­собствовать нормализации уровня оксида азота у пациентов со снижен­ным его содержанием. Это особенно важно на этапах ортодонтического, отоларингологического или нейромышечного лечения, в течение кото­рого создаются условия для восста­новления дыхательных путей.

Исходя из вышесказанного, ранняя диагностика и лечение, направлен­ные на нормализацию носового ды­хания, расширение верхней челю­сти, нормализацию положения ниж­ней челюсти и осанки и восстановле­ние функции языка, гy6 и щек, явля­ются ключевым компонентом не только в лечении патологии прикуса, но и в профилактике ночного апноэ, сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии, диабета и заболеваний верхних дыхательных путей.

Литература:

1. "The Nobel Prize in Physics 1901”. Nobelprize.org. 4 Apr 2012 http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/physics/laureates/1901/
2. "The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1923". www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/l923/
3. "The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1945". www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1945/
4. "The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1998". www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/1aureates/1998/
5. Enlow D.H., Hans. M. G. Essentials of Facial Growth. W.B. Saunders Company.1996
6. Wright JL Deceases of the small airways. Lung 2001; 179(6):375-96
7. McGill HC Jr, McMahan CA, Herderick EE, Zieske AW, Malcom GT, Tracy RE, Strong JP. Obesity accelerates the progression of coronary atherosclerosis in young men.
   Circulation 2002 Jun 11; 105(23):2712-8.
8. Do KL, Ferreyra H, Healy JF, Davidson TW. Does tongue size differ between patients with and without sleep disordered breathing. Laryngoscope 2000 Sep;110(9): 1522-5.
9. Enlow D., Hans М., Essentials of Facial Growth, 2008
10. Garber J., Neuromuscular Functional Orthodontics, 2010
11. Rondeau B.,How Early Orthodontic Treatment Can Prevent Temporomandibular Dysfunction, Snoring, and Sleep Apnea^Two Different Treatment Philosophies. Rondeau Seminars, 2010
12. Kimmelrman CP. The systemic effects of nasal obstruction. Otolaryngol Clin North Am 1989 Aprf; 22(2):461-6
13. McCann SM, Licinio J, Wong ML, Yu WH, Karanth S, Rettori V. The nitric oxide hypothesis of aging. Exp Gerontol 1998 Nov-Dec;33(7-8):813-26.
14. Lundberg JO, Settergen G, Gelinder S, Lundberg JM, Alving K, Weitzberg E. Inhalation of nasally derived nitric oxide modulates pulmonary function in humans. Acta Physol Scand 1996 Dec;158(4):343-7
15. Albert J, Scheidn U, Lindqvist M, Melcher A, Hjemdahl P, Frostell C. Blockade of endogenous nitric oxide production results in moderate hypertension, reducing sympathetic activity and shortening bleeding time in healthy volunteers. Acta Anaesthesiol Scand 1997 Oct;41 (9): 104-13.
16. Page, David C. Your jaws your life: alternative medicine. Smile PageSM Publishing: Baltimore MD 2003.
17. Gray LP. Results of 310 Cases of rapid maxillary expansion selected for medical reasons. J Lryngol CM 1975 Jun;89(6):601-14.s
18. Nassem KM. The role of Nitric Oxide in cardiovascular diseases. Mol Aspects Med. 2005 Feb; 26(1-2): 33-65